律师办案必备之九-法律服务质量反馈意见表

结案告知及法律服务质量反馈意见表

办理该案的基本信息（由承办人填写）

承办人

执业证号

15001200310812524

联系电话

承办人

执业证号

联系电话

案由

纠纷

合同案号

受理单位及案号（指司法机关或仲裁机构）

受理时间

结案时间

结案方式

委托事项

办案小结暨 结案告知

承办人：       填表时间：    年    月   日   （此框不够填写可添加附页）

对承办人办理该案情况的反馈意见（由委托人填写或者在[    ]内划 “√” ）

职业 道德 和 执业 纪律 情况

1.接受委托前是否进行了书面风险告知

有□  无□

2.委托合同、风险告知书是否各交了一份给委托人收执

有□  无□

3.是否有私自收取合同约定之外费用的行为，是否出具收费票据

有□  无□

4.是否有泄露当事人商业秘密或个人隐私的行为

有□  无□

5.是否有不认真履行职责，无故不按时出庭参加诉讼或仲裁的行为

有□  无□

6.是否有非法谋取或者故意损害委托人争议利益的行为

有□  无□

7.是否有其他违反职业道德或者执业纪律的行为。（请在下列空白处填写）

有□  无□

委托人的 综合评价

满意[       ]      基本满意 [       ]       不满意[       ]

委托人的意见 建议及签名

填表时间：     年    月   日

承办单位盖章：                             案件编号：2013（民）01
备注：1. 本表在结案时由承办人填写完整，再交由委托人全面了解后进行填写。
      2.本表中反馈意见栏中不得涂改，涂改无效。                              执业监督机关：合川区司法局            投诉电话：023-85183510

合川工伤律师